정형외과 체외충격파 실비 보험 청구 가능할까?

최근 근골격계 질환이나 스포츠 손상 치료에 '체외충격파 치료'를 적용하는 정형외과가 많아졌습니다. 치료 효과가 입증되면서 환자들의 관심도 높아졌지만, 치료비가 다소 부담되는 경우도 있어 '실비보험 청구가 가능한지' 궁금해하는 분들이 많습니다. 이번 글에서는 체외충격파 치료의 실비 청구 가능 여부와 청구 방법, 주의사항까지 꼼꼼하게 안내드리겠습니다.

 

 

체외충격파 치료란?

체외충격파 치료(ESWT, Extracorporeal Shock Wave Therapy)는 고강도의 음파 충격을 통증 부위에 전달하여 혈류를 개선하고 조직 재생을 촉진하는 비수술적 치료법입니다. 이 치료는 수술이나 약물 치료에 비해 부작용이 적고 회복 시간이 짧아 많은 환자들에게 선호되고 있습니다. 그러나 치료의 효과는 개인의 상태에 따라 다를 수 있습니다. 1회 치료비는 5만 원~20만 원 정도로 병원마다 차이가 있으며, 여러 회차를 권유하는 경우도 많습니다. 주로 다음과 같은 질환에 사용됩니다.

 

• 족저근막염, 테니스엘보, 골프엘보
• 어깨 회전근개 질환
• 아킬레스건염, 석회성 건염
• 근막통증증후군(MPS) 등

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체외충격파 실비보험 청구 가능할까

체외충격파 치료는 일반적으로 비급여 항목으로 분류됩니다. 즉, 건강보험이 적용되지 않는 치료 방법입니다. 그러나, 비급여 항목 중에서도 실비보험 청구가 가능한 경우가 존재합니다. 실비보험은 의료비 지출에 대해 일부를 보장해주는 보험으로, 비급여 항목도 치료 목적이 명확하게 확인될 경우 실비보험 청구 대상이 됩니다. 보험사 입장에서는 단순한 '미용 목적'이나 '예방 목적'이 아니라,
'질병 치료 목적'임이 명확해야 실비 청구를 인정합니다. 특히 통증 완화 목적(족저근막염, 건염 등)으로 처방된 경우에는 청구 승인이 원활한 편입니다.

 

• 의사의 처방에 따라 시행된 치료일 것
• 질병명(상병코드)이 진료기록에 명시되어 있을 것
• 비급여 영수증 및 진료비 세부내역서를 첨부할 것

 

체외충격파 치료비 청구 방법

실비보험 청구 절차는 간단하지만, 준비 서류를 빠뜨리면 심사에서 지연되거나 거절될 수 있습니다. 정확한 준비가 중요합니다.

 

1) 필수 준비 서류

• 진료비 영수증 (비급여 명시)
• 진료비 세부내역서
• 진단서 또는 진료확인서 (상병코드 포함)
• 신분증 사본 (보험사 요청 시)

 

2) 청구 방법

• 보험사 앱이나 홈페이지를 통해 모바일 청구
• 팩스나 이메일로 서류 제출
• 보험사 고객센터 방문 접수

 

체외충격파 실비 청구 시 주의사항

단순히 청구만 한다고 모두 승인되는 것은 아닙니다. 청구 성공률을 높이기 위해 알아야 할 주의사항을 정리합니다.

 

• 비급여 항목 여부 확인 : 일부 병원은 체외충격파를 급여항목(건강보험 적용)으로 진행하지 않습니다. 비급여 처리된 경우에만 실비 청구가 가능합니다.
• 치료 목적 명확히 기재 : 진단서나 진료확인서에는 '통증 치료 목적'임을 명시하는 것이 좋습니다. 단순 물리치료로만 표기될 경우 청구가 거절될 수 있습니다.
• 고가 장비 사용 시 추가 설명 필요 : 고강도 체외충격파(High-energy ESWT) 사용 시에는 치료 필요성에 대한 의사의 추가 소견을 요구할 수 있습니다.

 

자주 묻는 질문

Q1. 체외충격파 치료는 모든 보험사에서 실비 청구가 가능한가요?

A1. 대부분의 보험사는 체외충격파 치료를 비급여 항목으로 분류하고 있습니다. 하지만, 실비보험 청구가 가능한지 여부는 각 보험사 정책에 따라 다를 수 있습니다. 일반적으로, 치료의 목적이 질병 치료로 명확하게 확인될 경우 실비 청구가 가능하며, 이에 대한 진단서나 진료확인서를 제출해야 합니다. 따라서 보험사별로 규정을 확인하고, 치료가 질병 치료에 해당하는지를 확실히 해야 합니다.

Q2. 체외충격파 치료를 받을 때, 반드시 실비보험으로 청구해야 하나요?

A2. 체외충격파 치료는 비급여 항목이므로 자기 부담금이 발생합니다. 만약 실비보험에 가입되어 있다면, 청구를 통해 일부 치료비를 환급받을 수 있습니다. 보험금을 청구하지 않으면 전체 비용을 자비로 부담해야 하므로, 가능한 실비보험 청구를 고려하는 것이 좋습니다.

Q3. 체외충격파 치료를 받은 후 실비보험 청구 시 어떤 서류를 제출해야 하나요?

A3. 체외충격파 치료에 대해 실비보험을 청구할 때는 보통 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단서나 진료확인서가 필요합니다. 진단서에는 상병코드와 함께 치료 목적이 명확히 기재되어야 하며, 체외충격파 치료의 필요성과 치료 대상 질환이 명시되어야 합니다. 서류는 병원에서 제공하며, 이를 보험사에 제출한 후 심사를 기다리면 됩니다.

Q4. 체외충격파 치료가 미용 목적으로 받은 경우 실비청구가 가능한가요?

A4. 체외충격파 치료는 미용 목적으로 받는 경우 실비보험 청구가 불가능합니다. 실비보험은 질병 치료를 목적으로 하는 치료에만 적용되며, 예방적이나 미용적 목적의 치료에는 적용되지 않습니다. 따라서 체외충격파 치료가 질병 치료로 인정될 수 있도록, 의사의 처방과 진단서가 중요합니다.

Q5. 체외충격파 치료가 실비보험 청구 후 거절될 수 있나요?

A5. 네, 체외충격파 치료가 보험사 심사를 거친 후 거절될 수도 있습니다. 거절되는 주된 이유는 치료의 목적이 명확하지 않거나, 비급여 항목으로 처리되지 않았을 경우입니다. 또한, 치료가 예방적이거나 미용적인 경우에는 실비보험이 적용되지 않습니다. 거절을 방지하려면 의사의 처방과 치료 목적이 명확히 기록된 진단서를 제출하는 것이 중요합니다.

 

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